Liečba spasticity

Spasticita je závažný prejav ochorení centrálneho nervového systému.

Stretávame sa s ňou pri cievnych mozgových príhodách, detskej mozgovej obrne, sclerosis multiplex a úrazoch nervového systému. Súčasná liečba spasticity pozostáva z kombinácie troch skupín liečebných postupov – z liečby rehabilitačnej, farmakologickej a chirurgickej.

Optimálnou formou je poskytovanie komplexnej liečebnej starostlivosti vo forme centier na liečbu spasticity – avšak pokiaľ mi je známe žiadne také centrum na území SR neexistuje.

Rehabilitačná liečba spasticity

Ortézy sa používajú na zachovanie správneho funkčného postavenia končatín. Najčastejšie sa používajú modely svalovej reedukácie (metóda sestry Kennyovej), neuroterapeutickej facilitácie (napríklad metóda podľa Bobatha) a mnoho iných – podrobný popis najčastejšie používaných rehabilitačných metód nájdete v článku „rehabilitácia“. Jednotlivé metódy majú dostatočne zvládnuté v rôznych špecializovaných centrách po SR ako ADELI centrum v Piešťanoch a NRÚ v Kováčovej.

Chirurgická liečba spasticity

Neurochirurgmi používané zákroky v indikácii spasticity majú za cieľ redukciu aferentných vplyvov k zadným rohom miechovým a ovplyvnenie miechového reflexného oblúka. Používa sa selektívna periférna rizotómia, laterálna longitudinálna myelotómia, rizotómia a zákrok v dorsal root entry zone (DREZ). V podstate ide o preťatie nervov inervujúce danú svalovú skupinu a tým zmiernenie spasticity. Inú skupinu tvoria ortopedické výkony, zamerané na mäkké štruktúry – tenotómie, zmeny dĺžky šliach, transpozície šliach a myotómie.

– osobne považujem chirurgické riešenie týchto problémov ako úplne poslednú možnosť a preto táto možnosť bude len okrajovo zmienená, treba si uvedomiť, že operačný zákrok nikdy úplne neodstráni svalový spazmus a teraz hovoríme len o jednom lokalizovanom spazme (!) povedzme na predlaktí jednej hornej končatiny. Ďalej veľmi dôležité je, že končatina po takejto operácií musí spravidla zostať značný čas (min. 2-3 týždne fixovaná v sadrovej dlahe). Osobne si myslím, že je otázne či má vôbec chirurgické riešenie tohto problému opodstatnenie.

Farmakologická liečba spasticity

Najčastejšie používanými látkami sú benzodiazepíny, tizanidín a baklofén, zriedkavejšie antiepileptiká (klonazepam, gabapentín a pregabalín s výhodou potenciálu ovplyvnenia neuropatickej bolesti).

Tetrazepam je látka zo skupiny benzodiazepínov (BZD), ktorej účinok spočíva vo zvýšení presynaptickej inhibície cestou GABA –A receporov na úrovni kmeňa a miechy. Jeho nevýhodou je sprievodná sedácia a možnosť vzniku závislosti pri dlhodobejšom užívaní.

Tizanidín (Sirdalud) je látka s komplexnejším mechanizmom pôsobenia – okrem iného cestou alfa 2 adrenergných receptorov znižuje aktivitu excitačných interneurónov miechy a znižuje uvoľňovanie substancie P z aferentných nociceptívnych vlákien. Výhodou oproti BZD je minimálna sedácia.

Baklofén je látka pôsobiaca ako agonista GABA–B receptorov na miechovej úrovni. Zo spomínaných látok má vysoký potenciál ovplyvnenia spasticity. Používa sa dávkovanie 10–100 mg denne, pri perorálnom podávaní vyšších dávok sa však objavujú limitujúce vedľajšie účinky (ospalosť, ataxia, hypotenzia, kardiovaskulárne poruchy). Túto nevýhodu eliminuje kontinuálne intratekálne podanie baklofénu považované za veľmi dobrú metódu na ovplyvnenie ťažkej miechovej alebo mozgovej spasticity nedostatočne ovplyvniteľnej perorálnou medikáciou (tiež známa ako baklofénová pumpa).

Botulotoxín A (BoNT) je v liečbe spasticity látkou podávanou parenterálnou formou – podávame ho pri fokálnych formách spasticity intramuskulárne. Mechanizmom účinku je väzba botulotoxínu v presynaptickej časti neuromuskulárneho spojenia s následným rozštiepením transportných proteínov, čo vedie k poruche uvoľnenia acetylcholínu do synaptickej štrbiny. Okrem tohto periférneho efektu s prechodným trvaním sa predpokladajú i dlhodobejšie mechanizmy sprostredkované zmenami na centrálnej úrovni riadenia motoriky. Podanie botulotoxínu A je v súčasnosti v Slovenskej republike z prostriedkov verejného zdravotného poistenia hradené v indikácii spasticita horných končatín u pacientov po CMP do jedného roka od vzniku príhody a v indikácii spastické formy DMO (pozn.: aj keď oficiálne vlado túto podmienku nespĺňal, po schválení poisťovňou dostal nárok na 3 cykly BoNT).

Po injekcii nastupuje účinok od dvoch do siedmych dní. Látka dosahuje plný účinok približne po dvoch týždňoch a potom postupne vyprchá. Keďže je efekt BoNT prechodný, injekcie sa musia opakovať každých tri až šesť mesiacov. Nesmú sa podávať častejšie než raz za tri mesiace, aby sa predišlo odmietnutiu lieku telom.

BoNT je veľmi účinný liek, pričom 50-90%né zlepšenie možno očakávať na obdobie dva až tri mesiace. Ak injekcie nie sú účinné, mala by sa zvážiť zmena dávky alebo miesto podania. Najčastejší nežiaduci účinok je svalová slabosť v blízkosti miesta vpichu, napríklad pokles viečka alebo dvojité videnie pri aplikácii okolo oka. Ďalšími nežiaducimi účinkami môže byť bolesť, podliatiny alebo krvácanie v mieste podania. Veľmi zriedkavo môžu injekcie BoNT spôsobiť celkovú slabosť alebo príznaky podobné chrípke.