Čo je bdelá kóma?

• medzi laickou verejnosťou sa dnes môžeme stretnúť s pomerne rozšíreným pojmom „coma vigile“ pochádzajúcej z francúzskej terminológie. Treba však dodať, že rôzne pojmy, ako apalický stav, akinetický mutizmus, apalická kóma, neokortikálna smrť alebo apalické bezvedomie sa považujú za prežitok a ako také by sa aspoň v lekárskej terminológií už nemali používať.

Aby som to zhrnul, všetky vyššie spomenuté termíny označujú v podstate to isté a pre zjednodušenie budeme ďalej používať termín – VEGETATÍVNY STAV.

Takže čo je vlastne vegetatívny stav?

– ide o klinický stav kompletného neuvedomovania si seba samého a svojho okolia, charakteristicky cyklami spánku a bdenia s čiastočne alebo úplne zachovalou autonómnou funkciou hypotalamu a mozgového kmeňa. Okrem najčastejšej traumatickej príčiny môže nastať v dôsledku progresie degeneratívnych, metabolických alebo neurologických ochorení či v dôsledku vrodených malformácií nervového systému.

Oxford English Dictionary, popisuje výraz „vegetatívny“: prežívanie len ako fyzický život, bez akejkoľvek duševnej aktivity a sociálnej komunikácie, popisuje živý organizmus schopný rastu a vývoje, ale postrádajúci schopnosť produkovať myšlienky a pocity.

Trocha teórie čo sa myslí pod pojmom vedomie

Samotný termín „vedomie“ bol definovaný v roku 1890 Williamom Jamesom ako uvedomovanie si seba samého a svojho okolia. Vedomie ma 2 rozmery: vigilitu – bdelosť sprostredkovanú ascendentným aktivačným systémom vychádzajúcim z pontu, zadnej časti hypotalamu a talamu a luciditu – jasnosť riadenú kortikálnymi neurónmi a ich vzájomnou komunikáciou s veľkou časťou podkôrových centier. Bezvedomie zahrňuje celkovú stratu lucidity a je charakteristické ako pre kómu, tak aj pre vegetatívny stav. Pacienti v kóme sú v bezvedomí postrádajúc vigilitu aj luciditu. Pacienti vo vegetatívnom stave sú taktiež v bezvedomí, napriek tomu, že môžu byť bdelí, nemajú zachovanú luciditu. Z teoretického hľadiska je otázne, či pacient vo vegetatívnom stave, nemá svoj vlastný „podkôrový svet“.

Je dôležité si uvedomiť, že poruchy vedomia sa delia z časového hľadiska a typu poškodenia CNS (centrálnej nervovej sústavy) na viaceré podtriedy:

Z časového hľadiska delíme vegetatívny stav na „perzistentný“ a „permanentný“. Perzistentným dnes označujeme vegetatívny stav trvajúci dlhšie ako 1 mesiac po akútnom traumatickom alebo netraumatickom postihnutím mozgu, ďalej len skrátka PVS. Permanentným vegetatívnym stavom – PMVS – rozumieme ak daný stav trvá bez známok zlepšenia 3 mesiace od netraumatického poškodenia mozgu (zapríčineného napr. globálnou mozgovou ischémiou, hypoxiou, resp. následkom kardiálneho zlyhania) alebo 12 a viac mesiacov od vzniku traumatického poškodenia mozgu(autonehoda, akýkoľvek iný úraz). Z klinického hľadiska je dôležitá prognóza možnosti úpravy stavu u PVS, pričom pri PMVS je táto možnosť málo pravdepodobná.

Kóma

– vzniká v dôsledku úplného funkčného zlyhania ARAS (ascendentného retikulárneho aktivačného systému – v podstate časť mozgu zodpovedná za bdelosť) a talamokortikálneho systému s prejavom imobility so zatvorenými očami, pacienta nie je možné prebudiť. Klinicky obraz je ležiaci pacient so zavretými očami. Na bolestivý podnet sa môžu objaviť grimasy a taktiež sa môže objaviť vykonávanie stereotypných pohybov končatinami. Z časového hľadiska netrvá dlhšie než 14 dní.

Locked-in syndróm

Títo pacienti sú bdelí, pri vedomí, ale sú kvadruparetickí, vzhľadom na rozsiahle motorické postihnutie pacienta (zachovaný len vertikálny pohyb bulbov a žmurkanie) – je takýto pacient relatívne často nesprávne diagnostikovaný ako vegetatívny stav. Jediná spontánna činnosť, ktorej sú schopný je žmurknúť a pohnúť bulby nadol. Ide o dôsledok obojstrannej lézie ponsu, zahŕňajúcej kortikospinálne, kortikobulbárne a kortikopontínne dráhy. Viaceré zobrazovacie štúdie ukázali, že aj u totálne neodpovedajúcich pacientov, ak bola zachovaná rozhodujúca časť talamokortikálneho systému, kognitívne podnety môžu aktivovať vzory adekvátne tým u zdravých jedincov. V rámci jednej štúdie vegetatívna pacientka vykazovala na MRI aktiváciu rovnakých častí mozgu ako u zdravých jedincov, na výzvu, aby si predstavovala hranie tenisu a chodenie po dome. Nepredpokladá sa, že takto zložité aktivácie by mohli byť len dôsledkom bezvedomého spracovania stimulov.

Stav minimálneho vedomia (minimally conscious state, MCS)

Od kómy a vegetatívneho stavu sa líši dokázanou prítomnosťou špecifických znakov správania. Odpovede trvajú dostatočne dlho na rozlíšenie od reflexne podmieneného správania, je možné spozorovať dôkazy limitovaného, ale jasne rozpoznateľného vnímania samého seba alebo okolia. Prejavy takýchto pacientov nie sú konštantné. Pacienti sa rýchlo unavia. Ak pokračujúce prejavy funkčnej komunikácie a interakcie pacienta s okolitým prostredím nadobudnú konzistentnosť a hodnovernosť, stav pacienta sa preklasifikuje, že je pri vedomí. U pacientoch v MCS taktiež dochádza k prejavom širokej aktivácie asociačných oblastí vyššieho rádu v reakcii na reč, najpravdepodobnejšia je schopnosť uvedomovania si syntaxe a sémantiky. Komunikácia sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi – verbálne, gestami, signalizáciou áno/nie, písaním alebo používaním akýchkoľvek iných komunikačných pomôcok. Prognóza týchto pacientov sa závisí od prípadu k prípadu, MCS môže byť prechodným, ale aj konečným stavom. Nie je možné určiť časový interval, pri ktorom je možné stav pacienta označiť za permanentný, prognóza týchto pacientov je o niečo lepšia.

Zhrnutie: pre zjednodušenie si treba predstaviť, že každé bezvedomie po traume CNS začína kómou, ktorá po 14 dňoch sa preklasifikuje buď na úpravu stavu ako pred úrazom – teda v podstate pacient je schopný zaradenia sa do normálneho života alebo ak pretrváva porucha vedomia tak na VS, Locked-in syn. alebo MCS – podľa verbálnych a motorických odpovedí pacienta.